病案質(zhì)量，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的集中反應(yīng)。2020年7月24日，醫(yī)院召開了病案管理委員會會議，對醫(yī)院上半年病案管理工作進(jìn)行了總結(jié)，制定了下一步病案提升工作方案。

   2020年1月-6月，醫(yī)院共出院病人5779人次。醫(yī)務(wù)部病案檢查小組共檢查病歷222份，醫(yī)療總值班共檢查病歷79份，總檢查病歷數(shù)占出院病人數(shù)的5.2%。其中甲級病歷占比為96.1%。病案總體質(zhì)量達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量管理要求。通過推進(jìn)門診電子病歷，提高了門診病歷質(zhì)量，目前門診電子病歷使用率超過85%。

  在今年年初的南京市病案質(zhì)控檢查中，專家組評價(jià)我院病歷書寫較為規(guī)范，內(nèi)容較為完整，拷貝情況相對較少；上級查房內(nèi)涵普遍較好；臨床路徑有同意書，入路徑在首程有記錄，完成情況病程中有反映。但也存在首頁空項(xiàng)，漏操作登記，轉(zhuǎn)歸寫錯(cuò)，地址不詳細(xì)；首程病情評估過于簡單，診療計(jì)劃不具體；漏診斷及診斷分析的情況較多等問題。

  針對我院病歷書寫方面的問題，下半年，醫(yī)院將采取一些具體措施：開展主任示教查房、主治醫(yī)師查房考評、住院醫(yī)師病歷過關(guān)考試。提高三級查房內(nèi)涵質(zhì)量。推進(jìn)病歷“周周清”工作，要求科室入院病歷及時(shí)打印入院錄、首程。每周打印、審簽病歷。醫(yī)務(wù)部將安排醫(yī)療總值班進(jìn)行專項(xiàng)檢查，檢查結(jié)果公示。繼續(xù)開展病案首頁專項(xiàng)檢查與科室培訓(xùn)，提高首頁填寫質(zhì)量。邀請部分科室主任，開展病歷專項(xiàng)點(diǎn)評培訓(xùn)，結(jié)合實(shí)際病歷，指導(dǎo)住院醫(yī)師病歷書寫。進(jìn)一步優(yōu)化門診電子病歷模板，規(guī)范門診電子病歷管理。

  總之，病歷是醫(yī)院基礎(chǔ)質(zhì)量，對年輕醫(yī)師診療思維建立也有著不可替代的作用。醫(yī)務(wù)部將在各位臨床科室主任和相關(guān)職能部門配合下，發(fā)揮病案質(zhì)量管理委員會作用，不斷加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)院整體質(zhì)量提升。